Evaluación de la eficacia de los protocolos de recuperación mejorada en cirugía cardiaca. Protocolo de Ensayo Clínico Aleatorizado

Múltiples son los artículos publicados que abordan el tema de la ciencia abierta y su importancia para la sociedad, especialmente para la comunidad de investigadores. Esta constituye, ineludiblemente, el presente y futuro de las revistas científicas como método de expandir las investigaciones con alta calidad y credibilidad. La ciencia abierta como movimiento, tiene varios componentes y dentro de ellos, la gestión de citas y referencias de datos, códigos y materiales, que fundamentan la necesidad de que los autores tengan disponibles los contenidos subyacentes a los artículos que se publican y que constituyen la base de los resultados obtenidos en cada investigación. Objetivo: Evaluación de la eficacia de los protocolos de recuperación mejorada en cirugía cardiaca.

Métodos: El protocolo que se propone fue elaborado por la investigadora principal (registro público cubano de ensayos clínicos RPCEC00000304) y se describe acorde a las recomendaciones de la lista internacional de chequeo para ensayos clínicos (SPIRIT). 

Conclusiones: Estarían en relación a si se puede demostrar, después de terminada la investigación, si el protocolo motivo de la Intervención, es mejor, igual o peor que el protocolo de control.

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Implante de marcapasos epicárdico con técnica mínima invasiva: A propósito de dos casos

La estimulación epicárdica permanente es una alternativa cuando existen contraindicacio-nes para el abordaje endocavitario.

Métodos y resultados: Se presentan 2 casos, con bloqueo auriculoventricular completo y contraindicaciónpara la estimulación endocavitaria, a quienes se les implantó electrodo epicárdico por cirugía subxifoideamínima invasiva. Se empleó anestesia endovenosa e infiltración local (lidocaína 2%), pero sin necesidadde entubación endotraqueal. Se abordó por vía subxifoidea con incisión cutánea de 2-3 cm y sin reseccióndel apéndice xifoides. Se resecó el pericardio, y el electrodo epicárdico unipolar modelo 5071 [Medtronic(Minneapolis, Minnesota)] se avanzó hasta la cara diafragmática del ventrículo derecho y con buen apoyose liberó el mecanismo de fijación; posteriormente, se midieron los parámetros de estimulación. Se realizóun bolsillo subcutáneo en la zona abdominal pararrectal izquierda, submuscular y se colocó el marcapasosunicameral VVIR Efecta [Biotronik (Berlín, Alemania)]. Se realizó profilaxis antibiótica según el protocolodel servicio. Al mes de seguimiento los parámetros de estimulación eran estables y no se reportabainfección en los sitios quirúrgicos.

Conclusiones: El implante de marcapasos epicárdico por técnica mínima invasiva subxifoidea es eficaz,seguro y reproducible.

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Movilización de células madre con factor estimulador de colonias en pacientes operados de revascularización miocárdica con infarto miocárdico perioperatorio

Ensayo clínico cuasiexperimental sobre la movilización de células madre con el producto cubano LeukoCIM (factor estimulador de colonias de granulocitos) o su similar Herbervital (Filgastrin) en 10 pacientes operados de revascularización miocárdica que presentaron en su evolución infarto perioperatorio. Se realizó movilización de células madre con factor estimulador de colonias de granulocitos (FEC-G) en pacientes revascularizados quirúrgicamente con Infarto Agudo del Miocardio Perioperatorio (IMAP) a dosis de 10 g x kg de peso divididas en dos subdosis diarias, vía subcutánea, por cinco días; se repitió el mismo esquema al mes. Se efectuaron recuentos sanguíneos e inmunotipifi cación y se determinó el número total de CD34+ circulantes. A los tres meses se evaluó el grado de recuperación funcional a través de la ganancia en la fracción de eyección. Todos los pacientes evolucionaron favorablemente, sin complicaciones cardiacas. La ganancia en la fracción de eyección fue de 11%  7.7 y se correlacionó de forma directa con el número de células madr e CD34+ circulantes movilizadas con FEC-G (2.18%  1.05). La movilización de células madre con FEC-G fue factible y segura en pacientes revascularizados por cirugía cardiaca que presentaron en su evolución infarto perioperatorio. La posibilidad de que exista leucocitosis o trombocitosis importante debe ser evaluada y tratada cautelosamente. 

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Mortalidad en la cirugía de revascularización miocárdica

La cirugía de revascularización miocárdica ha sido ratificada como el tratamiento de elección ante las enfermedades complejas del árbol coronario, fundamentado en que en estos pacientes, el ICP (intervencionismo coronario percutáneo) presenta mayor necesidad de repetición de la revascularización (14,1% vs. 20,9%, P=0,11), aumento en las cifras de eventos cardíacos y cerebrovasculares mayores al año (12,4% vs. 17,8%, P<0,005) y a los 5 años (24,1% vs. 41,9%; P<0,0005) y mayor mortalidad (14,1% vs. 20,9%, P=0,11). Este último aspecto es el más influyente, se hace necesario conocer su comportamiento e identificar los diferentes factores que influyeron en ella. 

Material y métodos: Se realizó un estudio longitudinal, en el Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, en 291 pacientes operados durante el período comprendido entre marzo de 2012 y noviembre del 2015 seguidos hasta junio de 2016. 

Resultados: La mortalidad durante todo el período de estudio y seguimiento fue del 13,7%. El 2,4% falleció durante las primeras 24 horas y 8,6% al primer mes. Los factores que más se asociaron fueron: preoperatorios (diabetes mellitus); operatorios (revascularización incompleta e isquemia perioperatoria), y posoperatorios (la aparición de bajo gasto cardíaco y arritmias malignas). 

Conclusiones: Aunque la mortalidad tuvo un comportamiento similar al de series internacionales en las primeras 24 horas y al año, a los 30 días existió un aumento significativo que se relaciona principalmente con las características clínicas al ingreso de los pacientes. 

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Medición intraoperatoria de flujo, una herramienta eficaz en la Cirugía de Revascularización Miocárdica

Según la OMS, la enfermedad coronaria es la primera causa de muerte a nivel mundial, asociado entre otros factores a una mayor expectativa de vida y a la creciente prevalencia de comorbilidades como la diabetes mellitus y la HTA. La preconización del tratamiento quirúrgico en las diferentes guías de actuación como abordaje de elección para las lesiones complejas del árbol coronario en cuadros no agudos, y el hecho que entre un 7–15% de los injertos se ocluyen antes del alta hospitalaria y hasta un 30% al año, en gran medida por fallos en la calidad técnica de los injertos, ha motivado el desarrollo de diferentes métodos para la evaluación intraoperatoria de los hemoductos. 

El objetivo de esta investigación es dilucidar cuál es el medio más idóneo, inocuo, costo efectivo y reproducible de los disponibles, concluyendose que a pesar de ser la angiografía intraoperatoria convencional el estándar para la valoración, no se adapta a las necesidades descritas, imposibilitando la generalización de su uso. La Flujometría por Tiempo de Transito es un método sencillo de realizar, inofensivo para el paciente y el operador, y económico que permite evaluar de manera objetiva la calidad de los injertos con una especificidad de hasta el 98.4%, una sensibilidad que oscila entre el 25%-96%, y un valor predictivo positivo que llega al 100% al usarlo en conjunto con otros métodos como el Ultrasonido Transepicárdico, pudiéndose considerar, como la herramienta intraoperatoria más adecuada.

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Aneurisma de aorta ascendente. Tratamiento quirúrgico

 

Las imágenes corresponden a un aneurisma de aorta ascendente y su variante de tratamiento quirúrgico, en una paciente de 62 años, fumadora inveterada, cuyos síntomas referidos fueron: tos, disnea progresiva y dolor retroesternal irradiado a espalda de 1 año de evolución. Al realizarle una radiografía de tórax como parte del estudio inicial, se observó ensanchamiento mediastinal, motivo por el cual se realiza angio TAC (figura 1A) y se confirma ensanchamiento de aorta ascendente de 75 mm; en la figura 1B, se muestra reconstrucción en 3D. 

En  cocardiograma transtorácico: aorta trivalva, no trastorno de contractilidad, DTDVI: 52mm, FEVI: 69%, jet de insuficiencia aortica trivial, se confirma dilatación de aorta ascendente de 73 mm, coronarias normales. Se decide tratamiento quirúrgico, y al realizar apertura esternal, se confirma el diagnostico (figura 2) de aneurisma de aorta ascendente, con 76 mm de diámetro medido en el salón operatorio. 

Se decide resección del aneurisma desde aproximadamente unión sinotubular hasta 3 cm por debajo del cayado; al comprobarse competencia aórtica, se confirma escape trivial dado por dilatación anular con valvas intactas, se mide anillo aórtico en 32 mm, se decide colocar prótesis de dacrón de 28 mm interpuesta, de menor calibre para lograr con la anastomosis proximal, reducir el diámetro a nivel sinotubular y, por ende, reducir anillo valvular, eliminándose así el escape trivial. 

Realizada la anastomosis proximal, se comprueba función valvular sin escape. Tiempo de extracorpórea: 80 minutos y pinzamiento aórtico: 69 minutos. A la salida de parada cardíaca: espontáneo con ritmo sinusal.

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FluxCABG: flujometría intraoperatoria en la cirugía de revascularización miocárdica como factor pronóstico de eventos cardiacos mayores

La oclusión de los injertos coronarios utilizados durante la cirugía de revascularizaciónmiocárdica es un hecho relativamente frecuente. Se ha descrito que entre el 7–15% se afectan antes de las24 horas, y hasta un 30% al a˜no relacionándose principalmente con errores técnicos. El Doppler pulsadoofrece los requerimientos necesarios para una adecuada evaluación intraoperatoria de los injertos. Elobjetivo principal de este estudio es demostrarlo utilizando el prototipo Fluxvisum.

Material y método: Estudio longitudinal realizado entre marzo de 2012 y junio del 2016 en pacien-tes revascularizados quirúrgicamente en los que los injertos coronarios elaborados fueron evaluadosintraoperatoriamente utilizando Doppler pulsado.

Resultados: Se estudiaron 110 enfermos predominantemente hombres mayores de 60 a˜nos, con una altaprevalencia de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) e infarto agudo de miocardio (IMA)previo, y diagnóstico al ingreso de SCASEST. Las mediciones promedio fueron: Qmed:31,7 mL/min, IP:3,2,DFI:70,2. El Qmed fue la variable flujométrica que más se asoció estadísticamente con la aparición deeventos cardiacos mayores. En la regresión logística, la calidad de la revascularización de la arteria des-cendente anterior (DA) destacó como el principal factor predictor de eventos adversos cardiovascularesmayores (MACE) (p = 0,050, OR: 2,599, IC 95%:0,972-6,947), muerte (p = 0,004, OR: 13,947, IC 95%:2,311-84,163), IMA (p = 0,000, OR: 11,331, IC 95%:2,995-42,867) e isquemia aguda perioperatoria (p = 0,049,OR: 2,864, IC 95%:0,997-8,222).

Conclusiones: La flujometría con Doppler pulsado demostró ser una herramienta que tiene un alto poderpronóstico como predictor de comorbilidad posoperatoria y eventos cardiacos mayores en pacientesrevascularizados quirúrgicamente.

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