Tumor esternal metastásico en paciente operado de revascularización miocárdica

Paciente masculino de 70 años, operado de revascularización miocárdica hace 10 años con mediastinitis como complicación, que requirió reintervención quirúrgica para su resolución. Quince días antes de su ingreso sufrió trauma torácico por desaceleración en accidente automovilístico, comenzó con dolor y aumento progresivo de la región presternal. No mejoraba con analgésicos, por lo que se ingresa para estudio y tratamiento. 

Ultrasonido: aumento de volumen a nivel del manubrio esternal con presencia de masa T que provoca extensa lesión osteolítica de los 2/3 inferiores y presenta calcificaciones. Está en íntimo contacto con la pared del cayado aórtico. 

TAC tórax: existe una masa a nivel de mediastino anterior en región retroesternal que produce osteolisis del cuerpo esternal y rodea a los puntos de esternotomía. La lesión mide 77 mm de longitud, 63 mm AP y 66 mm transverso con densidad de 32 UH, en fase arterial no realza, no así en la venosa, donde existió un realce de 92 UH. Presenta numerosas áreas hipodensas en su interior que producen osteolysis del manubrio esternal, y esta genera compresión de la vena cava superior y la subclavia izquierda. Hay adenopatías mediastinales para aórticas izquierdas. 

Biopsia: infiltración de partes blandas por carcinoma escamoso moderadamente diferenciado. Se sugiere estudiar sistema respiratorio por posible origen primario.

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Flujometría con doppler pulsado en la evaluación intraoperatoriade los injertos coronarios. ¿Es aún necesaria?

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la primera causa de muerte a nivel mundial(incluyendo Cuba); dentro de estas entidades, la cardiopatía isquémica (CI) es la más frecuente. La cirugíade revascularización miocárdica (CRM) es un método establecido para su tratamiento, específicamenteen la enfermedad coronaria multivaso, por ello, disponer de una herramienta de evaluación de la calidadde los injertos como la flujometría con doppler pulsado (FDP) es un complemento que puede ser de granutilidad y que además se encuentra accesible en nuestro país. Para exponer la eficacia de la FDP en laCRM, se realizó una revisión bibliográfica no sistemática de la literatura disponible, en relación con lamedición de los flujos coronarios en los injertos con esta herramienta. Se efectuó un rastreo desde elprimero de marzo hasta el 30 de abril de 2023 en el motor de búsqueda de libre acceso PubMed. Laefectividad de la flujometría fue demostrada por varios autores en los momentos en que fue creada y,aunque actualmente esté en desuso por otros métodos más efectivos, su aplicabilidad, en ausencia de otrosrecursos, ha contribuido a la identificación y corrección de errores técnicos en la ejecución quirúrgica. 

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Movilización de células madre con factor estimulador de colonias en pacientes operados de revascularización miocárdica con infarto miocárdico perioperatorio

Ensayo clínico cuasiexperimental sobre la movilización de células madre con el producto cubano LeukoCIM (factor estimulador de colonias de granulocitos) o su similar Herbervital (Filgastrin) en 10 pacientes operados de revascularización miocárdica que presentaron en su evolución infarto perioperatorio. Se realizó movilización de células madre con factor estimulador de colonias de granulocitos (FEC-G) en pacientes revascularizados quirúrgicamente con Infarto Agudo del Miocardio Perioperatorio (IMAP) a dosis de 10 g x kg de peso divididas en dos subdosis diarias, vía subcutánea, por cinco días; se repitió el mismo esquema al mes. Se efectuaron recuentos sanguíneos e inmunotipifi cación y se determinó el número total de CD34+ circulantes. A los tres meses se evaluó el grado de recuperación funcional a través de la ganancia en la fracción de eyección. Todos los pacientes evolucionaron favorablemente, sin complicaciones cardiacas. La ganancia en la fracción de eyección fue de 11%  7.7 y se correlacionó de forma directa con el número de células madr e CD34+ circulantes movilizadas con FEC-G (2.18%  1.05). La movilización de células madre con FEC-G fue factible y segura en pacientes revascularizados por cirugía cardiaca que presentaron en su evolución infarto perioperatorio. La posibilidad de que exista leucocitosis o trombocitosis importante debe ser evaluada y tratada cautelosamente. 

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Mortalidad en la cirugía de revascularización miocárdica

La cirugía de revascularización miocárdica ha sido ratificada como el tratamiento de elección ante las enfermedades complejas del árbol coronario, fundamentado en que en estos pacientes, el ICP (intervencionismo coronario percutáneo) presenta mayor necesidad de repetición de la revascularización (14,1% vs. 20,9%, P=0,11), aumento en las cifras de eventos cardíacos y cerebrovasculares mayores al año (12,4% vs. 17,8%, P<0,005) y a los 5 años (24,1% vs. 41,9%; P<0,0005) y mayor mortalidad (14,1% vs. 20,9%, P=0,11). Este último aspecto es el más influyente, se hace necesario conocer su comportamiento e identificar los diferentes factores que influyeron en ella. 

Material y métodos: Se realizó un estudio longitudinal, en el Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, en 291 pacientes operados durante el período comprendido entre marzo de 2012 y noviembre del 2015 seguidos hasta junio de 2016. 

Resultados: La mortalidad durante todo el período de estudio y seguimiento fue del 13,7%. El 2,4% falleció durante las primeras 24 horas y 8,6% al primer mes. Los factores que más se asociaron fueron: preoperatorios (diabetes mellitus); operatorios (revascularización incompleta e isquemia perioperatoria), y posoperatorios (la aparición de bajo gasto cardíaco y arritmias malignas). 

Conclusiones: Aunque la mortalidad tuvo un comportamiento similar al de series internacionales en las primeras 24 horas y al año, a los 30 días existió un aumento significativo que se relaciona principalmente con las características clínicas al ingreso de los pacientes. 

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Medición intraoperatoria de flujo, una herramienta eficaz en la Cirugía de Revascularización Miocárdica

Según la OMS, la enfermedad coronaria es la primera causa de muerte a nivel mundial, asociado entre otros factores a una mayor expectativa de vida y a la creciente prevalencia de comorbilidades como la diabetes mellitus y la HTA. La preconización del tratamiento quirúrgico en las diferentes guías de actuación como abordaje de elección para las lesiones complejas del árbol coronario en cuadros no agudos, y el hecho que entre un 7–15% de los injertos se ocluyen antes del alta hospitalaria y hasta un 30% al año, en gran medida por fallos en la calidad técnica de los injertos, ha motivado el desarrollo de diferentes métodos para la evaluación intraoperatoria de los hemoductos. 

El objetivo de esta investigación es dilucidar cuál es el medio más idóneo, inocuo, costo efectivo y reproducible de los disponibles, concluyendose que a pesar de ser la angiografía intraoperatoria convencional el estándar para la valoración, no se adapta a las necesidades descritas, imposibilitando la generalización de su uso. La Flujometría por Tiempo de Transito es un método sencillo de realizar, inofensivo para el paciente y el operador, y económico que permite evaluar de manera objetiva la calidad de los injertos con una especificidad de hasta el 98.4%, una sensibilidad que oscila entre el 25%-96%, y un valor predictivo positivo que llega al 100% al usarlo en conjunto con otros métodos como el Ultrasonido Transepicárdico, pudiéndose considerar, como la herramienta intraoperatoria más adecuada.

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FluxCABG: flujometría intraoperatoria en la cirugía de revascularización miocárdica como factor pronóstico de eventos cardiacos mayores

La oclusión de los injertos coronarios utilizados durante la cirugía de revascularizaciónmiocárdica es un hecho relativamente frecuente. Se ha descrito que entre el 7–15% se afectan antes de las24 horas, y hasta un 30% al a˜no relacionándose principalmente con errores técnicos. El Doppler pulsadoofrece los requerimientos necesarios para una adecuada evaluación intraoperatoria de los injertos. Elobjetivo principal de este estudio es demostrarlo utilizando el prototipo Fluxvisum.

Material y método: Estudio longitudinal realizado entre marzo de 2012 y junio del 2016 en pacien-tes revascularizados quirúrgicamente en los que los injertos coronarios elaborados fueron evaluadosintraoperatoriamente utilizando Doppler pulsado.

Resultados: Se estudiaron 110 enfermos predominantemente hombres mayores de 60 a˜nos, con una altaprevalencia de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) e infarto agudo de miocardio (IMA)previo, y diagnóstico al ingreso de SCASEST. Las mediciones promedio fueron: Qmed:31,7 mL/min, IP:3,2,DFI:70,2. El Qmed fue la variable flujométrica que más se asoció estadísticamente con la aparición deeventos cardiacos mayores. En la regresión logística, la calidad de la revascularización de la arteria des-cendente anterior (DA) destacó como el principal factor predictor de eventos adversos cardiovascularesmayores (MACE) (p = 0,050, OR: 2,599, IC 95%:0,972-6,947), muerte (p = 0,004, OR: 13,947, IC 95%:2,311-84,163), IMA (p = 0,000, OR: 11,331, IC 95%:2,995-42,867) e isquemia aguda perioperatoria (p = 0,049,OR: 2,864, IC 95%:0,997-8,222).

Conclusiones: La flujometría con Doppler pulsado demostró ser una herramienta que tiene un alto poderpronóstico como predictor de comorbilidad posoperatoria y eventos cardiacos mayores en pacientesrevascularizados quirúrgicamente.

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