Aneurisma de aorta ascendente. Tratamiento quirúrgico

 

Las imágenes corresponden a un aneurisma de aorta ascendente y su variante de tratamiento quirúrgico, en una paciente de 62 años, fumadora inveterada, cuyos síntomas referidos fueron: tos, disnea progresiva y dolor retroesternal irradiado a espalda de 1 año de evolución. Al realizarle una radiografía de tórax como parte del estudio inicial, se observó ensanchamiento mediastinal, motivo por el cual se realiza angio TAC (figura 1A) y se confirma ensanchamiento de aorta ascendente de 75 mm; en la figura 1B, se muestra reconstrucción en 3D. 

En  cocardiograma transtorácico: aorta trivalva, no trastorno de contractilidad, DTDVI: 52mm, FEVI: 69%, jet de insuficiencia aortica trivial, se confirma dilatación de aorta ascendente de 73 mm, coronarias normales. Se decide tratamiento quirúrgico, y al realizar apertura esternal, se confirma el diagnostico (figura 2) de aneurisma de aorta ascendente, con 76 mm de diámetro medido en el salón operatorio. 

Se decide resección del aneurisma desde aproximadamente unión sinotubular hasta 3 cm por debajo del cayado; al comprobarse competencia aórtica, se confirma escape trivial dado por dilatación anular con valvas intactas, se mide anillo aórtico en 32 mm, se decide colocar prótesis de dacrón de 28 mm interpuesta, de menor calibre para lograr con la anastomosis proximal, reducir el diámetro a nivel sinotubular y, por ende, reducir anillo valvular, eliminándose así el escape trivial. 

Realizada la anastomosis proximal, se comprueba función valvular sin escape. Tiempo de extracorpórea: 80 minutos y pinzamiento aórtico: 69 minutos. A la salida de parada cardíaca: espontáneo con ritmo sinusal.

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FluxCABG: flujometría intraoperatoria en la cirugía de revascularización miocárdica como factor pronóstico de eventos cardiacos mayores

La oclusión de los injertos coronarios utilizados durante la cirugía de revascularizaciónmiocárdica es un hecho relativamente frecuente. Se ha descrito que entre el 7–15% se afectan antes de las24 horas, y hasta un 30% al a˜no relacionándose principalmente con errores técnicos. El Doppler pulsadoofrece los requerimientos necesarios para una adecuada evaluación intraoperatoria de los injertos. Elobjetivo principal de este estudio es demostrarlo utilizando el prototipo Fluxvisum.

Material y método: Estudio longitudinal realizado entre marzo de 2012 y junio del 2016 en pacien-tes revascularizados quirúrgicamente en los que los injertos coronarios elaborados fueron evaluadosintraoperatoriamente utilizando Doppler pulsado.

Resultados: Se estudiaron 110 enfermos predominantemente hombres mayores de 60 a˜nos, con una altaprevalencia de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) e infarto agudo de miocardio (IMA)previo, y diagnóstico al ingreso de SCASEST. Las mediciones promedio fueron: Qmed:31,7 mL/min, IP:3,2,DFI:70,2. El Qmed fue la variable flujométrica que más se asoció estadísticamente con la aparición deeventos cardiacos mayores. En la regresión logística, la calidad de la revascularización de la arteria des-cendente anterior (DA) destacó como el principal factor predictor de eventos adversos cardiovascularesmayores (MACE) (p = 0,050, OR: 2,599, IC 95%:0,972-6,947), muerte (p = 0,004, OR: 13,947, IC 95%:2,311-84,163), IMA (p = 0,000, OR: 11,331, IC 95%:2,995-42,867) e isquemia aguda perioperatoria (p = 0,049,OR: 2,864, IC 95%:0,997-8,222).

Conclusiones: La flujometría con Doppler pulsado demostró ser una herramienta que tiene un alto poderpronóstico como predictor de comorbilidad posoperatoria y eventos cardiacos mayores en pacientesrevascularizados quirúrgicamente.

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Uso de oxigenación por membrana extracorpórea en COVID-19

 

El 11 de marzo de 2020 fue declarada como pandemia la COVID-19, la mayoría de los pacientes son asintomáticos o experimentan síntomas discretos; un grupo de ellos severamente enfermos experimentan rápida progresión al síndrome de distress respiratorio agudo(SDRA), con una mortalidad del 49 al 81%; cuando todas las medidas hayan sido insuficientes, el uso de la terapia con Oxigenación por Membrana Extracorpórea(ECMO) puede proveer una adecuada oxigenación y tienen la oportunidad de recuperarse. Objetivo: Determinar, a través de la literatura revisada, cuales han sido los resultados del uso de ECMO en los pacientes críticos con diagnóstico de COVID-19 y con SDRA, según supervivencia, mortalidad y modalidad empleada. 

Métodos: Se realizó una búsqueda desde el 1 de diciembre de 2019 hasta el 15 de marzo de 2021 en las bases de datos PubMed y Scopus, que reflejara la evolución de los pacientes clínicamente graves con el diagnóstico de COVID-19 que fueron sometidos a la terapia con ECMO. 

Resultados: Del total de 3648 pacientes de 23 estudios seleccionados, 2008 pacientes fueron desacoplados satisfactoriamente de ECMO, para una supervivencia del 55 %; fallecieron 1432 pacientes, siendo la mortalidad del 39,2%, la modalidad más empleada fue la ECMO Veno Venoso(VV) como es de esperar en pacientes afectados de SDRA para un total de 3360 pacientes (92,1%).

Conclusiones: En pacientes críticos con SDRA con diagnóstico de COVID-19 adecuadamente seleccionados, el ECMO VV reduce la mortalidad frente al tratamiento convencional, según los estudios evaluados y en concordancia con los reportes de ELSO.

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Correlación clínico patológica de los fallecidos en el posoperatorio de revascularización miocárdica, período 2006 al 2009 del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, Cuba

En Cuba al igual que en el resto del mundo, las enfermedades isquemicas cardiacas ocupan las primeras causas de muerte con un incremento del número de cirugías de revascularización miocárdica. El amplio uso de autopsia en Cuba y su eficacia, motivó establecer la correlación clínico patológica de los pacientes fallecidos operados de revascularización miocárdica como herramienta de control de la calidad en el quehacer profesional. 

Objetivo: determinar la correlación clínico patológica de los fallecidos en el postoperatorio de revascularización miocárdica en cirugía cardiovascular del Hospital “Hermanos Ameijeiras” entre 2006 a 2009. 

Materiales y métodos: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, se analizaron causas básicas y directas de muerte, clínicamente y por autopsia; se compararon según parámetros de anatomía patológica para evaluar calidad del diagnóstico en coincidentes (total o parcial) o no coincidentes. Se obtuvieron 682 pacientes operados en este período; la muestra quedó constituida por 59 fallecidos para un 8,6% de mortalidad. Se contó con la aprobación del comité de ética. 

Resultados: más del 70% del total de fallecidos corresponde a mayores de 60 años. Se observó un incremento de fallecidos masculinos sobre femeninos con relación 7:2. Existe prevalencia en factores de riesgo como hipertensión arterial e infarto cardíaco previo. La primera causa directa de muerte tanto clínica como por autopsia fue el fallo multiorgánico seguido del choque cardiogénico. Según causas básicas de muerte la ateroesclerosis ocupó el primer lugar con 91,5% y 98,3% clínicamente y por autopsia respectivamente. No existió correlación clínico patológica en 20,3% de causas directas de muerte, y 8,5% en causas básicas de muerte. 

Conclusiones: los parámetros fueron adecuados para discrepancias diagnosticas en este estudio, con rango de aceptabilidad de 10 al 40%. Se diagnosticaron 20 infartos agudos del miocardio, solo siete pasaron desapercibidos. Las discrepancias para infarto agudo de miocardio, mundialmente oscilan entre 20 a 74%, en el estudio fue del 26%. Se diagnosticaron tres casos de tromboembolismo pulmonar y dos dejaron de diagnosticarse. Las discrepancias para tromboembolismo pulmonar, mundialmente oscilan del 50 a 89%, en este caso fue del 40%.

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Cirugía Mínimamente Invasiva por Hemiesternotomía para la Sustitución Valvular Aórtica. El beneficio de complicarnos la vida

 

La sustitución valvular aórtica (SVAo) es la cirugía más frecuente a nivel mundial. El interés en la cirugía mínimamente invasiva para la sustitución valvular aórtica (CIMIAo) se sustenta en nuevos estudios que han aportado evidencia científica suficiente en cuanto a disminución del tiempo de ventilación, del sangrado, del uso de hemoderivados, de la estadía hospitalaria y los costos operatorios. No obstante en nuestro medio encontramos obstáculos a su desarrollo basados en criterios personales y no en evidencia científica. La hemiesternotomía (HES) es la CIMIAo mas realizada en el mundo, el empleo de las válvulas sin sutura mejorará los tiempos quirúrgicos y la convertirán en el tratamiento de elección para la SVAo a nivel mundial. Los beneficios de la HES unido a la disminución de los costos han hecho que en muchos hospitales de gran prestigio a nivel mundial sea considerada el «current standard of care» para la SVAo.

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Colocación de catéter para hemodiálisis a través de vena cava superior vía mínima invasiva paraesternal derecha: modificaciones a la técnica de Archundia

La colocación de catéter para diálisis en aurícula derecha como técnica de último recurso es una opciónque permite salvar vidas en pacientes en régimen dialítico con accesos vasculares agotados. Presentamoslos casos de dos pacientes con insuficiencia renal crónica en estadio V, que se encontraban bajo régimende hemodiálisis sin accesos venosos disponibles, que por trombosis y/o infección llevaban varios días sindializarse y, por tal motivo, se les colocó por vía paraesternal derecha el catéter venoso para hemodiálisisa través de vena cava superior, descrita por Archundia. 

Durante su inserción se realizaron modificacionesa la técnica original que pudieran resultar de interés. No hubo complicaciones asociadas a la cirugía,posterior a esta, las pacientes se encontraban dializándose sin mayores complicaciones a través del catétercolocado.

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Colocación de catéter para hemodiálisis a través de vena cava superior por mini toracotomía derecha: A propósito de un caso

La colocación de catéter para diálisis en aurícula derecha como técnica de último recurso, es una opción que permite salvar vidas en pacientes en régimen dialítico con accesos vasculares agotados; presentamos el caso de una paciente femenina de 60 años con insuficiencia renal crónica en estadio 5, que desde hace 1 año comenzó en régimen dialítico. 

Inicialmente se le realizó fistula arteriovenosa no siendo útil, posteriormente fueron abordados por catéteres todos los territorios venosos disponibles, siendo necesario su retiro por trombosis y/o infección, llevaba 21 días sin dializarse y por tal motivo se le colocó por minitoracotomía derecha, catéter venoso para hemodiálisis, a través de vena cava superior, que se avanza hacia aurícula derecha. No hubo complicaciones asociadas a la cirugía. En los siguientes tres meses la paciente se encontraba dializándose sin mayores complicaciones a través del catéter colocado. Se le pudo realizar durante este tiempo una nueva fistula arteriovenosa.

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